Cerebral Palsy (CP) veya Beyin Felci

 

Beyin felci nedir?
Spastik çocuklar da denilen beyin felçli çocuklarda, yaşamın erken dönemlerinde anatomik ve fizik gelişimini henüz tamamlamamış beynin, kalıcı ve hareket sistemini etkileyen bozukluğudur. Bu hareket sistem bozukluğuna, zihinsel ve davranış bozuklukları da eşlik edebilir.

Sıklığı nedir?
Beyin felci sıklığı pek çok toplumda ortalama 1000 canlı doğumda 1–5 olarak bildirilmiştir.

Sebebi nedir?
Bu hastalığın sebebi doğum öncesi, doğum sırası ve doğum sonrası olarak üç ayrı grupta incelenir.
Doğum öncesi sebeplerin başında, akraba evliliği yer almaktadır. Kalıtımsal nedenler çocuklarda beyin özürlülüğüne yol açmaktadır. Ana rahminde geçirilen mikrobik hastalıklar, annede şeker hastalığı veya tiroid bezi hastalıkları, kansızlık, düşük veya yüksek tansiyon gibi hastalıkların mevcudiyeti, kan uyuşmazlıkları, alkol ve sigara kullanımı, travma ve zararlı ışınlara maruz kalma gibi etkenler anne karnındaki ceninde beyin felci oluşturabilir.
Doğum esnasında ortaya çıkan nedenler arasında, kordon dolanması ve uzun doğum eylemi gibi çocuğun oksijensiz kalması, zor doğum veya vakum ve forsepsle yapılan doğumlarda gelişen beyin kanamaları, erken doğum, ani doğum ve doğum eylemini kolaylaştırmak için verilen uyuşturucu veya hormon ilaçları sayılabilir.
Doğum sonrası nedenlerden travmalar, mikrobik hastalıklar, zehirlenmeler, iltihabi hastalıklar sayılabilir.

Belirtileri nelerdir?
En sık görülen belirti ve bulgular, hareket bozukluğu, duruş bozukluğu ve kas kıvamındaki bozukluklardır. Bunlardan başka, titreme, dengesizlik, gövdede sıçramalı hareketler, ayrıca davranış bozukluğu, zihinsel bozukluklar ve zekâ geriliği gibi problemler de görülebilir. Tüm bu saydığımız bozukluklar hafif, tedavi gerektirmeyen vakalar olabileceği gibi, uzun süreli hastane bakımı ve ekip tedavisi gerektiren tam bağımlı vakalar da olabilir.

Tedavisi nedir?      
Spastik beyin felçlisi çocuklarda, tedavi, rehabilitasyon ekibi tarafından yapılmaktadır. Birçok teknik ve yöntemlerle yapılan bu rehabilitasyon çalışmalarındaki amaç, çocuğun yeteneklerini geliştirmek üzere çocuğu eğitmektir. Eğitimde amaçlananlar; çocuğa anlaşılabilir konuşmayı öğretmek, kollarını normale yakın kullanmasını sağlamak, bacaklarını iyi bir şekilde kullanarak yürümeyi öğretmek ve geliştirmek ve çocuğa olanaklar içinde normal ya da normale yakın bir görünüm kazandırmaktır.

 

 

Tuzak nöropatileri

 

Tuzak nöropatileri periferik sinirlerin seyri boyunca bası altında kalmaları sonucu sinirin dağılımında ağrı, parestezi veya fonksiyon kaybıyla karakterize bir grup periferik sinir bozukluğudur. En sık fibroosseöz tünelde (karpal tünel veya tarsal tünel) ve bazı kasların orijininde fibrotendinoz pasajda (kübital tünel) sinir basıya maruz kalır. Tünelde tekrarlayan hareketler semptomların oluşmasında önemli predispozan faktörler olarak gözükmektedir. Gerçekte hemen hemen tüm tuzaklanma nöropatileri ekstremite eklem bölgelerine yakındır.

Tuzak nöropatileri nöroşirürji pratiğinde olgu materyallerinin %10–25 ini oluşturur. Doğru teşhis, dikkatli hasta seçimi ve uygun cerrahi teknik ile yeterli sonuçlar alınabilmektedir. Elektrodiagnostik testlerle objektif duyu ve motor bulgular ortaya çıkmadan önce doğru ve erken tanı konabilmektedir.

Fizyopatoloji: Uzun yıllar hem iskemi hem de direkt basının sinir lifi tahribatından sorumlu tutulmasına rağmen, son deneysel çalışmalar direkt basının patogenezde daha önemli faktör olduğunu göstermiştir.

Kronik basıya uğrayan periferik sinirlerin histolojik kesitleri lişerin üniform olarak etkilenmediğini göstermektedir. Yüzeyel lişer basıya dayanma eğiliminde, hâlbuki santral lişer kısmen korunabilmektedir. Kalın çaplı yoğun olarak miyelinli lişer az miyelinli lişere göre basıya daha duyarlıdır. Bu nedenle, dokunma ve motor lişer miyelinsiz ağrı lişerine göre kompresyon nöropatide daha sık etkilenir. Sinir kompresyonunu takiben fizyopatolojik  değişiklikler kompresyonun derecesi ve süresine bağlıdır. Kompresyon kenarında metabolik ürünler ve enzimlerin blokajı ile aksonal akım bozulur. Kronik kompresyonla komprese segmentte segmental demiyelinizasyon oluşur. Erken fazda, kompresyona distal sinir lişeri normal morfoloji gösterir. Fakat kompresyonun devam etmesi ile komprese segmentte aksolizis ve distalde wallerian dejenerasyonu oluşur.

Mikrovasküler akımın engellenmesi tuzak nöropatilerinin patogenezinde diğer önemli bir faktördür. Progressif kompresyon ile kapiller kansızlık ve venüler obstrüksiyon oluşur. Bu sinirin iskemisine yol açar, endotelyumun malfonksiyonu ve progressif ödeme neden olur. Kılıfın içinde sinirin şişmesi ilave kompresyona neden olur, bu fenomene sıklıkla mini kompartman send. Denir.

Çift bası (double crush) send :  Sinir proksimalde komprese olursa, antegrade aksonal akım ilk kompresyon tarafından bloke olduğu için, bu sinirin distal segmenti normal sinire göre kompresyona daha duyarlı olur (çift bası send.). Benzer şekilde distalde kompresyon olursa, retrograde akım engellendiğinden, ilgili sinir hücresi daha hızlı dejenerasyona uğrar (tersine (reverse) çift bası send.).

Diabetiklerde sinir kompresyon send : Diabetik nöropatili hastalarda bir glikoz metaboliti olan sorbitol birikmesi endonöral ödeme neden olduğundan dolayı kompresyona daha duyarlıdır.

Torasik çıkış sendromu (TÇS)

Anatomi: Anterior ve medius skalen kası 1. kostaya yapışır. Bu üçgenden subklaviyan arter ve brakiyal pleksus geçer. Subklaviyan ven anterior skalen kasının önünden geçer. Arter, ven ve nöral elemanlar klavikula ve 1. kosta arasından geçer, pektoralis minör altından devam ederek kola girer.

Nörovasküler yapıya bası birkaç yerde olabilir. İlki skalen kaslar ve 1. kosta arasındaki üçgende, ikincisi 1. kosta ve klavikula arasında ve üçüncüsü pektoralis minör kası altında. Sendrom vasküler ve nörojenik olarak sınışandırılabilir. Vasküler olanlar venöz ve arteriyel, nörojenik olanlar gerçek ve şüpheli TÇS olarak alt gruplara ayrılabilir. TÇS’nun birkaç tipi tanımlanmıştır. Bunlar, hiperabduksiyon send., kostaklaviküler send., TÇS ve servikal kosta (servikal bant) send.

Hiperabduksiyon Sendromu

Semptomlar kol hiperabduksiyona getirildiğinde pektoralis minör ve kosta kafesi arasında brakiyal pleksus ve subklaviyan arterin basısı sonucu oluşur. Hastalar aktivite veya uyku esnasında kol hiperabduksiyona geldiğinde parmaklarda yaygın parestezi, ağrı ve nadiren morarma tanımlarlar. Nörolojik muayene normaldir. Kolun hiperabduksiyonunda el ve parmaklarda solgunluk, nabız kaybı (normal bireylerde de kaybolabilir) tespit edilebilir. Semptomlar; kolun kronik elevasyonunu gerektiren aktiviteler veya o taraftaki kolu üzerine uyumaya zorladığında hafişeyebilir.

Kostaklaviküler Sendromu

Semptomlar nörovasküler yapıların klavikula ve 1. kosta arasında basısı sonucu oluşur. Hastalar elde uyuşukluk, parestezi ve ağrı tanımlarlar. Semptomlar hasta omuzunu askıya aldığında veya boynunu hiperekstansiyona getirdiğinde artar. Nörolojik muayene normaldir. Elde nabızda azalma ve siyanoz tespit edilebilir. Askerlerde sırt çantası taşırken hiperekstansiyon postürü sonucu oluştuğu da bildirilmiştir. Kostaklaviküler manevrada yakınmaların artması tanıyı koydurur. Tedavi: Semptomları provake eden aktivitelerin durdurulması. 1. kostanın rezeksiyonu. Klavikulada kırık ve sonradan distorsiyon varsa klavikulanın yaptığı basının kaldırılması.

Torasik çıkış sendromu

Skalen üçgende nörovasküler kompresyona bağlı nonspesifik semptomlara (üst ekstremitede ağrı, atrofi, duyu bozukluğu ve dolaşım bozukluğu) TÇS denmektedir. Hastaların çoğunda servikal kosta veya C7 transvers proçes uzaması gibi anomaliler vardır. Bazı hastalarda anormal kemiğin ucundan 1. kostaya uzanan kalın fibröz bant vardır. Bunun yanısıra skalen kası ilgilendiren bantlar da olabilir. Ancak bazı olguların sadece skalenektomi ile rahatladığı bildirilmektedir.

Semptomlar tipik olarak genç-orta yaş kadınlarda başlar. Erkekler nadiren etkilenir. Brakiyal pleksusun alt trunkusu tutulur. Hastaların ilk başvuru yakınması genellikle duyusal bozukluklardır. Özellikle ulnar sinir dağılım alanı boyunca, kol ve ön kol medialinde ve parmaklarda paresteziler yaygındır. Boyun, omuz ve kola yayılan ağrı sık rastlanan bir yakınmadır. Vasküler bası semptomları (soğukluk, kuvvetsizlik, kolay yorulma, kolda ağrı, Raynaud fenomeni) nadirdir. Vasküler basıda elin radial tarafı etkilenir. Ağır yük taşımak, omuzun abdüksiyonda kullanılması veya kolların başın üzerinde kullanılması yakınmaları ağırlaştırır.

Nörolojik muayene genellikle normaldir. Bazı hastalarda Adson manevrasında nabızda azalma veya kayıp (çok az önemi var, normal bireylerde de olabilir) tespit edilebilir. Motor kuvvetsizlik nadirdir (abductor pollicis brevis ve opponens pollicis). Duyu defisiti yok veya 4. ve 5. parmakta ve ön kol medialindedir. Supraklavikuler palpasyonda hassasiyet olabilir. Elde atrofi minimal; tenar, hipotenar ve diğer intrinsik el adeleleri tutulabilir. Çok az hastada venöz konjesyon, nadiren subraklaviküler üfürüm tespit edilebilir.

Teşhis: Düz grafi: Servikal kosta/C7 transvers çıkıntı belirginleşmesi. EMG ve sinir iletim çalışmalarının çok az yararı vardır. Arteriografi; distal mikroembolizasyon ve anevrizmayı işaret eden supraklaviküler kitle varlığında faydalı olabilir.

Ayırıcı tanı: Servikal radikülopati, siringomyeli, tümör, kübital tünel send., karpal tünel send.

Tedavi: TÇS’lu hastaların %79-90’ının konservatif tedavi ile düzeldiği bildirilmektedir. Cerrahi indikasyonlar; ilerleyici kas gücü kaybı ve kas atrofisi bulguları, sürekli duyusal kayıp, kontrol dilemeyen ağrı, dolaşım bozukluğu, konservatif tedavide yetersizlik. Cerrahinin amacı; kol ağrısı ve duyu semptomlarının rahatlatılması, intrinsik el kas gücü kaybının ilave progresyonunu önlemek (motor fonksiyon kaybında düzelme beklenmiyor!). Yaklaşım; supraklavikuler (brakiyal pleksus daha iyi ekspoze edilir), transaksiller (kosta rezeksiyonu için uygun), posterior. Supraklaviküler yaklaşım: Supraklaviküler fossada klavikülanın 2cm üstünde ve ona paralel 6-8 cm cilt insizyonu. Platisma kesilir ve bu kasın altında supraklaviküler sinir identifiye edilir ve korunur. Omohyoid kası kesilir ve supraklaviküler yağ yastığı proksimale eleve edilir. Skalen kası ve brakiyal pleksus palpe edilir. SKM kasının klavikuler başının lateral kısmı kesilir (işlemin sonunda tamir edilir). Skalenius antikus kasının anterior yüzeyinde frenik sinir identifiye edilir ve korunur. Skalenius antikus kası distalde kesilir. Subklaviyan arter skalenius antikus kası arkasında görülür. Brakiyal pleksusun üst, orta ve alt trunkusları mobilize edilir. Uzun torasik sinir skalenius mediusun posterior kenarında identifiye edilir. Alt trunkus C8 ve T1 komponentleri 1. kostanın üst ve altında dikkatlice mobilize edilir. Herhangi bir bant varsa kesilir. Nadiren mikronörolizis gerekebilir. Servikal kosta veya uzamış transvers proçes rezeksiyonunda servikal kosta veya transvers proçes ronger tekniği ile çıkarılır. 1. kosta rezeksiyonnda 1. kosta periostu ile birlikte ekspoze edilir ve orta kısımdan kesilir. 1. kostanın posterior segmenti ronger tekniği ile çıkarılır. 1. kostanın tüm posterior yüzeyleri (kostavertebral, kostatransvers eklemleri) çıkarılır.

Komplikasyonlar: Frenik ve uzun torasik sinir zedelenmesi, subklaviyan arter zedelenmesi, subklaviyan sinir alanında parestezi, hematom oluşumu, Horner send.

Prognoz: Elde şiddetli kuvvet kaybı olanlarda genellikle düzelme olmaz. Ancak orta kuvvetsizliği ve ön kol kuvvetsizliği olanlar dekompresyonu takiben düzelebilir. TÇS için reoperasyonun yüksek komplikasyon riski vardır. Başarı oranı da düşüktür.

Karpal tünel Sendromu (KTS)

En sık görülen tuzak nöropatisidir. İnsidans %1. KTS kadınlarda daha sıktır ( 7.3 ). Hastaların çoğunda semptomların başlangıcı 40–60 yaş arasıdır. Temel semptomlar elin ilk üç parmağına lokalize olan ağrı, yanma, karıncalanma ve uyuşukluktur. Bu semptomların tüm elde olması nadir değildir. Bazı hastalar ön kol ve omuzda ağrı tanımlayabilir. Tipik olarak hastalar geceleri anormal duyusal yakınmalarla uyanırlar. Uyandığında hasta biraz rahatlamak için ellerini sallar veya bileğe masaj yapabilir. Elin yorucu kullanılması semptomları arttırır. Bu sendrom sıklıkla iki taraşı, fakat sıklıkla dominant elde daha ağırdır. Hastalar elde kuvvetsizlik veya beceri kaybından yakınabilir. Ağrılı hastaların çoğunda kuvvetsizlik gelişmezken, az ağrılı veya ağrısı olmayan hastalarda ilerlemiş kuvvetsizlik veya atrofi olabilir.

Hastalığın seyrinde erken dönemde objektif bulgular genellikle yetersizdir. Tinel belirtisi el bileği ekstansiyonda perküzyon yapılırsa daha güvenilirdir. Phalen testi hastanın el bileklerini şeksiyon pozisyonunda 1 dk tutması ile test edilir. Ters Phalen testi hastanın el bileklerini ekstansiyon pozisyonunda 1 dk tutması ile test edilir. Elde median sinir dağılımında yüzeyel dokunma ve iğne batma duyusunda azalma tespit edilebilir. Abductor pollicis brevis (başparmak 5. parmağa doğru yaklaştırıldıktan sonra hastadan dirence karşı parmağını açması istenir) ve opponens pollicis adelesinde (başparmağın 5. parmağın ucuna dokundurulmasından sonra uygulayıcı iki parmağı açmaya çalışır) kuvvetsizlik olabilir. İlerlemiş vakalarda tenar çıkıntıda (özellikle abductor pollicis breviste) atrofi gözlenebilir.

Etyolojik faktörler: KTS’li hastaların çoğunda spesifik etiolojik faktörler bulunamaz. Tekrarlayan el bileği hareketleri; örme, daktilo/bilgisayarda yazı yazma, fırça kullanımı, bulaşık yıkama, araba sürme, resim yapma ve bahçede çalışma gibi aktiviteler ile semptomlar artar. KTS ile birlikte olan patolojiler. Sistemik nedenler; gebelik ve emzirme, menstruel siklus, kontraseptif ilaç, menopoz, pyridoxine ( vit. B6) eksikliği, toksik şok send, hemodiyaliz, romatoid artrit, şişmanlık, amiloidoz, mukolipidoz, hipotroidi, akromegali. Lokal nedenler; karpal kanal içeriği volümünün artması (persistan median arter, anormal kas ve tendonlar, tenosinovitis, akut palmar mesafe inf, kanama, kitleler), el bileğinde yanık, karpal kanalın kapasitesinde azalma ( transvers karpal lig. Kalınlaşması, malunion veya kallus, el bileği dislokasyonu, el bileğinin uygunsuz immobilizasyonu, alçı basısı  ) .

Elektrodiagnostik testler: KTS’nin en önemli, en duyarlı ve en erken tanısı duyu latansında uzama; sensory evoked response amplitude azalma ve sıklıkla yokluğu. Distal motor latans da uzamıştır, fakat duyu latansından daha az duyarlıdır. Motor latans anormallikleri hastalığın seyrinde daha sonra oluşur. İğne elektromyografi motor ünitelerin kaybını, tenar kasta denervasyon potansiyellerinin varlığını gösterebilir.

Ayırıcı tanı: Pronator teres send, TÇS, servikal radikülopati.

Tedavi: Konservatif tedavi endikasyonları; 1) semptom süresinin kısa olması, 2) orta veya aralıklı semptomlar, 3) semptomların geçmesinin beklendiği durumlar (gebeliğin sonlanması, oral kontraseptif kesilmesi, endokrin bozukluğun düzeltilmesi). Konservatif tedavi; NSAİİ. Cerrahi tedavi endikasyonları; 1) konservatif tedavide yetersizlik 2) elektrodiagnostik testlerle doğrulanan tipik klinik bulgu, 3) duyu kaybı, atrofi veya kuvvetsizlik. Cerrahi: Transvers karpal lig. Kesilmesi. Lokal anestezi altında, el bileği katlantısından ekstansiyondaki başparmağın distal kenarından geçen hatta kadar, volar çizginin 2–3 mm medialinden geçen, curvilinear insizyon yapılır. Palmar aponevroz kesilir, transvers karpal lig. ekspoze edilir ve ligament distalden kesilmeye başlanır. Kesiye ön kolun derin fasiyasına ulaşana kadar proksimale devam edilir. Cerrahi yetersizliğin en sık nedeni ligamentin proksimal kısmının yetersiz kesilmesidir. Yara iki tabaka halinde kapatılır. Açık cerrahiye alternatif olarak transvers karpal ligin endoskopik kesilmesi son yıllarda kullanılmaya başlanmıştır.

Kübital tünel sendromu

Anatomi: Ulnar sinir medial epikondil arkasındaki oluktan geçtikten sonra fibroosseöz tünel olan kübital tünelden ön kola girer. Tünelin çatısı, humerusun medial epikondilinden ulnanın olekranon proçesine uzanan, şeksör karpi ulnarisin iki başı arasındaki aponevroz birleşimle oluşur. Dirsek şeksiyona geldiğinde tünelin çapı küçülür.

Klinik: Semptomların başlangıcı genellikle sinsidir. Erkekler daha sık etkilenir (3.1). Bireylerin %12’sinde semptomlar bilateraldir. En sık 30–60 yaşında görülür. Eski travmaya bağlı dirsekte deformite olması predispoze faktördür. Etioloji: travma, idiopatik, artrit, dirseğe dayanma alışkanlığı ve dirsek ekleminin ganglion kistleri.

4. ve 5. parmakta parestezi en sık semptomdur. Semptomlar dirseğin uzun süre şeksiyonda kullanımı ile şiddetlenir. KTS’nin tersine ağrı nadirdir. Dirsek ve ön kol medialinde nadiren az miktarda yanma olabilir. Ulnar sinir dirsekte, duyu lifinden daha fazla motor lif içerir. Bu nedenle klinik tablonun önemli bir kısmını motor semptomlar oluşturur. Atrofi özellikle interosseöz kaslarda olabilir.

Duyu kaybı (dokunma ve ağrı), 5. parmak ve 4. parmak medialinde tespit edilebilir. İnterosseoz, hipotenar, medial iki lumbrical ve adductor pollicis kasında değişik derecede kuvvet kaybı tespit edilebilir. Şeksör karpi ulnaris ve şeksör digitorum profundusun medial yarısında nadiren kuvvetsizlik olabilir. Ulnar oluk üzerinde tinel bulgusu pozitif olabilir. Dirseğin palpasyonu ile ağrı uyarılabilir.

Teşhis: Dirsek 70-90º şeksiyonda EMG yapıldığında dirsek seviyesinde ulnar sinirde iletim hızının yavaşladığı tespit edilir.

Ayırıcı tanı: Servikal radikülopati, siringomyeli, tümör, Guyon kanal send., TÇS.

Tedavi: Cerrahi indikasyon; progressif motor ve duyu değişikliği, belirgin motor defisit, kapalı travmadan sonra motor ve duyu defisitinin düzelmemesi, tedaviye dirençli parestezi. Ulnar sinirin anterior transpozisyonu veya cubital tünelin basit dekompresyonu, nadiren medial epikondilektomi yapılır.

Guyon kanal Sendromu

Anatomi: Ulnar sinir ön kolun distalinde şeksör karpi ulnaris tendonuna lateral, ulnar artere medialde seyreder. El bileğinde Guyon kanalına (ulnar karpal tünel) girer. Bu tünelin çatısını palmar fasiya (volar karpal lig.) ve palmaris brevis kası oluşturur. Kanaldan ulnar sinir ve ulnar arter geçer.

Klinik: Guyon kanalında ulnar sinir tutulumunun nedenleri travma (alışkanlık aktiviteleri ile) ve ganglion kistinin basısı en sık nedendir. Ayrıca artrit, ulnar arter trombozu ve kitle sorumlu olabilir.

Ulnar sinirin el bileğindeki anatomik bası bölgesine göre üç tip klinik sendrom vardır.

Tip I sendromda, ulnar sinir Guyon kanalının proksimalinde tutulur. Elde ulnar sinirin inerve ettiği kasların hepsinde motor kuvvetsizlik vardır. Duyu kaybı elin palmar yüzündedir, dorsal yüzeyde duyu kaybı yoktur.

Tip II sendromda duyu korunmuştur. Fakat ulnar sinirin derin branşları tarafından inerve olan kaslarda kuvvetsizlik vardır. Bu sendromda ulnar sinirin kompresyon bölgesi genellikle pisohamate hiatustadır. İnterosseoz ve adductor polliciste belirgin kuvvetsizlik ve atrofi varken, hipotenar kas kitlesi ve kuvveti normal olabilir.

Tip III sendrom nadirdir. Kompresyon Guyon kanalının distal ucundadır. Yalnız duyu dalı etkilenmiştir.

Teşhis: EMG ile el bileği seviyesinde ulnar sinirde iletim hızının yavaşladığı tespit edilir.

Ayırıcı tanı: TÇS, Guyon kanal send., kübital tünel send.

Tedavi: Etiolojik neden varsa ortadan kaldırılır. Guyon kanal bölgesi eksplore edilir, volar karpal lig. kesilir.

Meralgia paresthetica

İnguinal bölgede lateral femoral kütanöz sinirin (LFKS) in tuzaklanması sonucu oluşan klinik sendromdur.

Anatomi: L2 ve L3 sinir kökünden çıkan LFKS duyu siniridir. Anterior süperior iliak çıkıntıya medialde inguinal ligamentin altından veya sıklıkla inguinal ligamentin iliak kemiğe yapıştığı iki parçası arasından geçer. Uyluk anterolateral bölgesinin duyusunu sağlar.

Klinik: Meralgia paresthetica sıklıkla orta yaşta, kilolu, erkeklerde görülür. Erkekler kadınlara göre üç kat daha sık etkilenir. Şişmanlık ve kronik öksürük (KOAH) predispoze faktördür. Ana semptom uyluğun anterolateral yüzeyinde parestezidir. Erken dönemde, semptomlar orta ve aralıklıdır. Ayakta durma veya yürüme ile artar ve yatmakla azalır. İlerlemiş safhada parestezi yerini keskin ağrıya bırakır ve ağrının kontrolü zor olabilir ve herhangi bir pozisyonda ağrı olabilir. İğne batma ve yüzeyel dokunma duyusu bozulmuş olabilir. Fakat motor tutulum ve reşeks değişikliği yoktur. Anterior süperior iliak çıkıntıya medialde hassasiyet olabilir.

Teşhis: En basit teşhis aracı anterior süperior iliak çıkıntının hemen medialine 5 ml %1’lik lidocaine ile lokal anestetik blok yapmak ve semptomların düzelmesini gözlemek. Lokal anestetik infiltrasyonunda yetersizlik sinirin anatomik variasyonuna bağlı olabilir.

Ayırıcı tanı: L2–3 radikülopati, lomber stenoz.

Tedavi: Erken dönemde konservatif tedavi; şişmanlarda zayışiama. Sürekli veya şiddetli ağrılı hastalarda cerrahi tedavi; sinirin kesilmesi veya dekompresyonu.

 

 

 

Yenidoğan Brakial Palsisi

 

 

Obstetrik brakial pleksus palsisi (OBPP), doğum sonrasın da brakial

pleksusta gelişen hasarlanma sonrası, daha çok tek kolda görülen

şask paralizidir. Sıklıkla brakial pleksus gövdesinin gerilmesi,

 yırtılması veya spinal köklerin avülsiyonu sonucu meydana gelmektedir

(1). OBPP önemli bir neonatal morbidite nedenidir. Kalıcı

yetersizlik insidansı %3-25'tir (2).

İlk defa 1764 yılında brakial pleksus palsili (BPP) bir olgu Smellie

Tarafından tanımlanmıştır. 1872 yılında ise Duchenne ve Erb tarafı

ndan traksiyon sonrası üst trunkus hasarlanması olan olgular

bildirilmiştir (3).

Görülme sıklığı 1000 miadında doğumda 0,5–5,1'dir (2.4.5). OBPP

35,796 yenidoğan üzerinde yapılan bir çalışmada 1,5/1000 oranında

saptanmışltır (2,4). BPP'li 191 yenidoğan üzerinde yapılan çalışmada

hastaların cinsiyeti açısından anlamlı bir fark bulunamamıştır (4)

 

Nedenleri

 

BPP sıklıkla doğum sırasında traksiyon uygulananlarda görülmektedir.

Bunun yanında uterus içinde brakial pleksusun gerilmesi

Veya fetus hareketlerine bağlı olarak da geliştiği bildirilmiştir (6).

Sezaryan yapılan doğumlarda oran oldukça düşüktür (2.6.7.8).

Jennett ve ark. (9) yaptıkları bir çalışmada BPP riskinin boynun

aşırı laterale traksiyonu nedeniyle oluşan omuz distosisi olanlarda

%18,3 gibi yüksek oranlarda olduğunu belirtmişlerdir.

BPP'li olguların büyük kısmında anne yaşlı 40 civarında olup,

doğumda travma hikayesi mevcuttur (10).

 

Patofizyoloji

Brakial pleksustaki hasarının derecesi belirlenirken nöropraksi,

aksonotmezis ve nörotmezis ayrımını yapmak oldukça önemlidir.

Nöraprakside olay reversibildir, geçici iletim bloğu mevcuttur.

Aksonotmezisde myelin ve akson hasarı mevcuttur, destek doku

sağlamdır, 4–6 ay içinde iyileşme görülmektedir.

Nörotmezisde akson ve myelin hasarı ağırdır, destek doku hasarlanmıştr.

Sinirin proksimal ucunda konnektif doku olmadan gelişen

rejenerasyon sonucu nöroma görülebilmektedir (12).

Brakial pleksustaki sinir hasarının dört tipi vardır (13):

1. Avülsiyon; sinir spinal korda bağlandığı noktada kopmaktadır

ve oldukça ciddi bir hasarlanmadır.

2. Rüptür; sinirdeki yırtık spinal kord düzeyinde değildir.

3. Nöroma; skar dokusu sinir üzerine bası yapmaktadır.

4. Gerilim tarzı; hasarlanma nöropraksi derecesinde meydana

gelmekte olup en yaygın görülen tipidir. Genelde üç ay içinde iyileşir.

Klinik; hasar derecesine, etkilenen sinir sayısına ve seviyesine

göre değişir. Buna göre BPP'nin klinik olarak dört tipi vardır (1,11):

1. Üst BPP (Duchenne-Erb BPP); en yaygın görülen tipidir, üst

brakial pleksus gövdesi veya C5-C6 servikal kökleri hasarlanmaktadı

r.

2. Üst-orta BPP; C5, 6 ve 7 servikal kökleri hasarlanmaktadır

(fiekil 1,2).

3. Alt BPP (Klumpke palsisi); sıklıkla hiperabdukte omuz, tümör

veya belirgin travmalardan sonra görülmektedir, izole olarak nadirdir,

alt brakial pleksus gövdesi veya C8-T1 servikal kökleri hasarlanmaktadı

r.

4. Total BPP; en ciddi olan hasarlanmadır, C5-T1 kökleri etkilenmektedir.

5. Horner sendromu; üst servikal sempatik ganglionların ve

C8-T1 köklerinin hasarlanması sonucu meydana gelmektedir.

Anand ve ark. (14) yaptıkları çalışmada; doğumda ağır derecede

BPP hasarlanması olan, 3–23 yaşları arasındaki 24 hastada, duyu

ve kolinerjik-sempatik sistemi değerlendirmişler ve erişkinlerden

önemli farkları olduğunu görmüşlerdir. Duyusal fonksiyonlarda

tam bir iyileşmenin ve santral sinir sisteminde mükemmel bir

plastisitenin olduğunu, oluşan plastisite sayesinde radikülopati

sonrası kronik ağrı geliştiğini göstermişlerdir. Erişkinlerde ise kronik

ağrı sıktır ve kontrol edilmesi zordur.

 

 

Fizik Muayene

BPP'li çocuğun başlangıçta yapılan fizik muayenesi sağlam

ekstremite ile karşılaştırmalı olarak yapılmalı, tüm fonksiyonları,

kas gruplarının gücünü ve aktif/pasif eklem hareket açıklığını içermelidir

(15). Ayrıca pektoralis major kası ve el palmar bölgesi de

değerlendirilmelidir. Çocuklar genelde asimetrik palmar kırışıklığı

olan küçük ekstremitelere ve atrofik pektoralis major kasına sahiptirler

(7,16).

Komplet BPP'li (C5-T1) hastaların etkilenen kolları güçsüzdür,

gevşektir ve derin tendon reşeksi (DTR) alınamamaktadır (fiekil 3–5).

Moro reşeksi olmadığı için asimetrik cevap gelişmektedir (7,17). Total

lezyonlarda sıklıkla Horner Sendromu (miyoz, pitoz, anhidroz)

gözlenmektedir. Horner Sendromu'nda intrinsik el kaslarında güçsüzlük

ve frenik sinir yaralanmalarına bağlı respiratuvar problemler

sık görülmektedir (18).

C5-C7 hasarlanmalarında omuz adduksiyon ve internal rotasyon,

dirsek ekstansiyon, ön kol pronasyon, el bileği şeksiyon pozisyonundadır

(şekil 6). Olguların %4'ünde bilateral etkilenme vardır (7,17).

C8-T1 hasarlanmalarında ön kol supinasyon, dirsek şeksiyon ve

el bileği ekstansiyondadır (7,17).

Duyu değerlendirmesinde dermotomlara uymayan duyu kaybı

vardır. Duyu iyileşmesindeki yetersizlik trofik değişikliklere ve kötü

ekstremite fonksiyonlarına yol açmaktadır (14).

Eng ve ark. (19) BPP'li olguları hafif, orta ve ağır dereceli olarak

Sınırlandırmışlardır :

Hafif dereceli olgularda; skapulada minimal kanatlanma, omuz

rotasyonları ve dirsek supinasyonunda minimal kısıtlılık vardır. El

fonksiyonları, duyu ve terleme normaldir.

Orta dereceli olgularda; skapulada orta derecede kanatlanma

vardır. Omuz abduksiyonu 90º'den azdır ve rotasyonları minimal

kısıtlıdır. Dirsek şeksiyon ve supinasyonu kısıtlıdır. El bileği ve parmak

ekstansör kaslarında güçsüzlük vardır. Bu olgularda el intrensek

kas fonksiyonları iyi olup duyu ve terleme kaybı minimaldir.

Ağır dereceli olgularda; skapula ağır derecede kanatlaşma nedeniyle

görevini yapamaz, omuz abduksiyonu 45º'den azdır. Dirsekte

ileri derecede şeksiyon ve supinasyon kısıtlılığı vardır. Ağır duyu ve

terleme kaybı görülür. Ekstremitede agnosi vardır. Olguların

%62'sinde hafif, %19'da orta ve %15'de ağır bulgular gözlenmiştir.

BPP'li olgularda klavikula ve humerus fraktürleri, tortikolis, sefal

hematom, fasial sinir paralizisi, diafragma paralizisi gibi semptomlara

sık olarak rastlanmaktadır (19).

Görüntüleme Çalışmaları

OBPP'yi değerlendirmede yüksek rezolüsyonlu manyetik rezonans

görüntüleme en iyi tanı aracıdır; noninvaziftir, radyasyon riski

yoktur ve bilgisayarlı tomografiden daha detaylı bilgi vermektedir.

Preoperatif olarak kullanımı oldukça yararlıdır, hasarın derecesini

göstermektedir. Direkt radyografi ise klavikula ve humerus kırıklarınnda,

frenik sinir tutulumuna bağlı gelişen hemidiyafragmatik

paralizi tanısında oldukça yararlıdır. Posterior omuz dislokasyonu

olmaksızın gelişen eksternal rotasyon kaybının tanısında aksillar

radyografi önemlidir (10).

Diğer Testler

OBPP'de fonksiyonel yetersizliğin dereceleri çok çeşitlidir. Elektrodiagnostik

çalışmalar yaralanma zamanı, derecesi, prognoz ve lokalizasyonu

konusunda bilgi vermektedir. Bazı araştırıcılara göre

elektromiyografi (EMG) prognozu belirlemede etkili değildir (20,21).

Elektrodiagnostik inceleme genellikle yaralanmadan 2-3 hafta

sonra yapılmaktadır. Denervasyon ağır veya orta derecedeki hasarı

göstermektedir. EMG antagonist kaslarda ko-aktivasyonu ve istemli

kaslarda reinnervasyon bulgularını izlemede ve cerrahi yönden

karar vermede oldukça yararlıdır. Yetersiz reinnervasyon bulgusu

olmaso iyileşmenin tam olmadığını göstermektedir (1,20). Yapı

lan bir çalışmada, 10-60 günlük olan 33 bebekte aksiller, muskulokutanöz,

radial, median ve ulnar sinirlerde sağlam taraşa karşılaştırmalı

 olarak bileşik kas aksiyon potasiyeline (BKAP) bakılmıştır.

 Etkilenen tarafta BKAP'de %90 azalma olduğu görülmüş ve

motor sinir ileti çalışmalarının erken dönem prognozu belirlemede

yararlı olduğu belirtilmiştir (22).

 

Ayırıcı Tanıda Düşünülmesi Gerekenler

Prepleksus lezyonlarda sinir köklerinin hasarlanması sonucu

klinik tablo BPP ile benzerlik göstermekte ve ayırıcı tanıda EMG

kullanılmaktadır (11,23).

Servikal spinal kord yaralanması yönünden hastalar değerlendirilmeli

ve gerekirse servikal MR çekilmelidir. Barsak ve mesane

fonksiyonları dikkatlice incelenmelidir (11).

Hemiparezide; artmışl DTR varlığı, EMG bulgularının normal olması

ve Moro reşeksinin abartılı olması dikkat çekicidir. Santral kaynaklı

hipotonili hastalarda DTR alınamaz ve EMG bulgusu yoktur.

Psödoparezi ve konjenital varisella sendromu da araştırılmalıdır (11).

Neonatallerde humerus osteomyeliti başlangıçta brakial pleksus

nöropatisi ile karışabilmektedir. Sadleir ve ark. (24) sinir iletim

çalışlmaları  brakial pleksus nöropatisi ile uyumlu ve humerus radyografisi

normal olan 3, 15 ve 21 günlük 3 yenidoğanı değerlendirmişlerdir.

Tüm infatların kan kültüründe B grubu streptekok üremiş

ve intravenöz antibiyotik tedavisi sonrası hepsinde iyileşme olmuştur.

Humerus osteomyeliti, brakial pleksus nöropatili ve belirgin

sepsis bulguları olmayan olgularda düşünülmelidir, erken tanı ve

tedaviyle tam iyileşme elde edilebilmektedir.

Tedavi

BPP'ye yönelik yapılmış konservatif tedavinin sonuçlarını de-

ğerlendiren, cerrahi ve konservatif tedavi arasındaki seçime yardı

mcı olabilecek randomize kontrollü çalışmalar bulunmamaktadır.

Temel tedavi yöntemi düzenli fizik tedavi ve/veya iş-uğraşı tedavisidir.

Ancak non-randomize olarak yapılan çalışmalarda ciddi hasarlanmada

cerrahi seçimin daha iyi olduğu gösterilmiştir (5).

İlk ayın sonunda yapılan fizik muayenede iyileşme görülmemişse

cerrahi konsültasyon yapılmalıdır. Konservatif ve cerrahi tedavi arası

nda seçim yaparken hastanın hikayesi, EMG bulguları, görüntüleme

yöntemleri ve fizik muayene göz önünde bulundurulmalıdır (5).

Erb palsili çoğu hasta cerrahi girişim olmadan iyileşmektedir.

İlk üç-altı ayda iyileşme başlamakta, tam bir iyileşme iki yıla kadar

uzamaktadır. İlk üç ayda herhangi bir değişiklik olmazsa cerrahi tedavi

faydalı olabilmektedir. Egzersiz konservatif tedavinin büyük

bir kısmını tutmaktadır. Bebek üç haftalık olana kadar günde 2–3

kez egzersiz yaptırılmalıdır. Amaç eklem hareket açıklığını koruyarak

kontraktür gelişmini önlemektir (2).

BPP'de tam iyileşme %13–80 olarak çok geniş bir aralığa sahiptir.

Bazı çalışmalarda ilk aylarda tam iyileşme oranı %75, ilk dört

ayda tam iyileşme oranı %95–90, ilk altı ayda tam iyileşme %52

olarak bildirilmiştir. %25 hastada kalıcı özürlülük ve yetmezlik gelişmektedir

(2).

Hasarlanmadan korunma, doğal iyileşmenin göstergeleri, cerrahi

kriterlerin daha iyi tanımlanması, konservatif tedavinin sonuçları

nın ölçülmesini içeren daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır (2).

 

 

Rehabilitasyon Programı

Rehabilitasyona en uygun fonksiyonları elde etmek için bebeklik

döneminde başlanmalıdır. Tedavi programı, ilk aşamada eklemde

kontraktür ve deformitelerin oluşmasını engellemek için eklem

hareket açılığı (EHA) egzersizlerini, aktif hareketin teşvik edilmesini,

duyusal farkındalığı ve ev aktivite eğitiminin arttırılmasını içermelidir.

BPP'li çocukların semptomlarının kontrolünde egzersiz verilmesi

esastır. Doktorun rolü programa rehberlik etmek, cerrahi

veya medikal tedavi kararı almaktır (15,25).

Yenidoğanlarda ve küçük çocuklarda çocuğun yaşına ve hünerlerine

göre gelişimi izlenmelidir. Tedavi programı geniş tutulmalıdır.

Çocuk büyüdükçe yüzme, basketbol, tırmanma gibi iki elle yapılan

aktivitelere yönlendirilmelidir (15).

Normal eklem hareketinin oluşması için yumuşak doku mobilitesi

ve uygun eklem kinetiğinin olması önemlidir. Kas imbalansı, yumuşak

dokuda kısalma ve sertleşme eklem deformitelerine ve kontraktürlerine

kontraktürlerine

yol açmaktadır. Sıklıkla omuz şeksiyonu, abduksiyonu ve

eksternal rotasyonu etkilenmektedir. Ağır kontraktürler düzenli yapı-

lan pasif ve aktif germe, şeksibilite aktiviteleri, myofasial gevşeme

teknikleri ve eklem mobilizasyonu ile önlenebilmektedir (26).

Omuz, dirsek ve el bileği için EHA egzersiz programı verilmelidir

(fiekil 7–9). Glenohumeral eklem etrafındaki kas imbalansından

dolayı periferik nörolojik defisit, ilk iki hafta etkilenen omuz ve

ekstremitede ağrı, internal rotasyon ve adduksiyonda kontraktür

gelişimi olabilmektedir. Bu kontraktürler ilerleyici kemik deformitelerine

ve omuz dislokasyonlarına yol açabilmektedirler. Omuzda

özellikle internal rotatörlere yönelik erken ve düzenli yapılan germe

egzersizleri bu riskleri azaltmaktadır (15,25).

Skapular stabilizasyon için omuz çevresi kasları gerilmeli ve

skapulatorasik ritim korunmalıdır. Dirsekte şeksiyon kontraktürü

erken dönemde gelişmekte ve supinasyona doğru yapılan zorlama

radial başın dislokasyonuna neden olmaktadır. Bu nedenle zorlayı-

cı ön kol supinasyonundan kaçınmalıdır (25).

Aktif mobiliteye ve güçlendirmeye başlanması çocuğun yaşına

uygun aktivitelerin gelişimini kolaylaştırmaktadır. Fonksiyonel hareketler

için spesifik kas gruplarının güçlendirilmesi hedeşenmelidir.

Kompansatuvar kas hareketlerinden veya kontraksiyonlardan

kaçınmak gerekmektedir. Bu durum hedef kasta güçsüzlüğe ve deformite

gelişimine neden olmaktadır (25).

Splintler üst ekstremitede kontraktürü azaltmak, deformite gelişimini

engellemek ve harekete yardımcı olmak amacıyla kullanılmaktadırlar.

Yaygın olarak kullanılanlar el-el bileği istirahat ateli, dirfiekil

sek ekstansiyon splinti, dinamik dirsek şeksiyon ve supinasyon

splintleridir (15,25). El bileği ekstansiyon atelleri kontraktürü engelleyeceğ

i gibi uygun el bileği pozisyonu için de gerekmektedir (25).

Duyu gelişimi açısından aktif motor performansı arttırmak yararlı

dır, bu etkilenen ekstremitenin farkındalığını arttırmaktadır (15).

Ev programı aileye öğretilmelidir. İdeal bir ev programı germe,

elin kullanımı, erken pozisyon verme, aktiviteleri güçlendirme, geliştirme

ve duyunun normalleştirilmesini içermektedir. Özellikle kalı

cı yetersizlik gelişmiş çocuklarda ev programı önemli olup, selfgerme

ve güçlendirme eğitimine yönelik olmalıdır. Yüzme, basketbol

gibi eğlence aktivitelerine sıklıkla yer verilmelidir (15,25).

Eng ve ark. (27) birçok hastada biseps fonksiyonlarının konservatif

tedavi ile geri döndüğüne dikkat çekmişlerdir. Olguların çoğunda

4-6 aya kadar bisepste, 7-8 aya kadar ön kolda ve 12-14 aya kadar el

kaslarında reinnervasyona rastlanmamıştır. İyileşme bulguları

EMG'de klinikten 3-4 hafta önce görülmeye başlamaktadır. Konservatif

tedavi ile motor fonksiyonlarda iyileşme 2,5 yılı bulabilmektedir.

Di Taranto ve ark. (28) OBPP'li 91 çocuğu 3 ayda bir takip ederek

fizyoterapi ve iş-uğraşı terapisi ile 2 yıl boyunca tedavi etmişlerdir.

Üst veya üst-orta trunkus hasarlı çocukların, %69'unda mükemmel

el ve omuz fonksiyonları elde edilmiş, %31'inde herhangi

bir gelişim tespit edilememiştir. Takip süresi içinde iyileşme tespit

edilemeyen hastaları cerrahiye erken dönemde yönlendirmek gerektiğ

i sonucuna varılmıştır.

 

Konservatif Tedavide Komplikasyonlar

Tedavisi düzenli yapılmayanlarda ilerleyici kontraktür, posterior

omuz dislokasyonu ve etkilenen ekstremitede agnosi gelişebilmektedir

(15,25).

Kas imbalansı ve asimetrik motor paternden dolayı skolyoz

meydana gelmektedir. Zorlayıcı ön kol supinasyonu radius başı dislokasyonuna

yol açmaktadır (15,25).

Aileler çocukların el ve tırnaklarına yönelik kutanöz infeksiyonlar

yönünden uyarılmalıdırlar (15,25).

 

Cerrahi Girişşim

Erken cerrahi girişşim:

Cerrahide önemli olan zamanlama ve endikasyonun doğru olması

dır. Bazı araştırmacılar ilk bir kaç yıl içinde iyileşme olabilece-

ğini ve cerrahinin gereksiz olduğunu düşünürken, bazılarıda cerrahi

girişimin ilk 2 ayda yapılmasını ve gecikmenin iyileşmeyi azaltacağı

nı düşünmektedir. Bunun yanı sıra araştırıcıların büyük kısmı

total brakial pleksus tutulumunda erken cerrahi girişimi savunmaktadı

r Cerrahi seçim için EMG'nin yol gösterici olduğu söylensede

değerlendirmede tek bir yolun olmaması ve yeterli kontrollü çalı

şma bulunmaması durumu zorlaştırmaktadır (29-31).

Cerrahide nörolizis ve sinir greft rekonstrüksiyonu olarak iki

farklı uygulama vardır (29):

Nörolizis, sinir lişerinin korunarak skar dokusunun uzaklaştırılması

dır. Bu uygulama, ağır hasar, motor ünit postansiyelinde %50

veya daha fazla düşme, uygun distal kas kontraksiyonu ve nöromaya

karşın sinir iletisi varsa tercih edilmektedir (32,33).

Sinir greft rekonstrüksiyonunda bir başka sinir donör olarak

kullanılır ki en çok tercih edilen sural sinirdir. Operasyon sonrası üst

ekstremite greftin iyileşmesi için bir ay boyunca hareket ettirilmemeli

veya hafif EHA egzersizleri uygulanmalıdır. Klinik iyileşme

operasyon sonrası 3–9 ayda görülmektedir. Eğer donör sinir yetersiz

ise sinir transferi yapılmaktadır (32,34).

Üç ay içinde spontan iyileşme olmayan ve nörofizyolojik giri

girişimlere

rağmen gelişme sağlanamayanlarda pleksus cerrahi olarak

onarılmaktadır. Hasarlı köke greft yapılmakta, kök avülsiyonu

varsa, sensori-motor fonksiyonları restore etmek amacıyla sinirin

distal kısmına sağlam sinir transferi yapılarak tedavi edilmektedir.

Değerlendirmede erişkindeki mekanik, termal ve vibrasyon algı

eşik ölçümü gibi noninvasiv yöntemler kullanılmaktadır (7,17).

Gilbert ve ark. (34) sinir grefti yapılan 178 BPP'li çocuğu 8 yıl

boyunca izlemişler ve sinir greftinin spontan iyileşmeden daha iyi

sonuç verdiğini görmüşlerdir. Üç ay içinde biseps kontraksiyonu olmayan

total BPP'de veya Horner sendromu ile ilişkili durumlarda

cerrahi tedavi tavsiye edilmektedir.

Clarke ve ark. (35) 9'u Erb, 7'si total BPP'li olan toplam 16 vakaya

nöroliz yapmışlardır. Postoperatif olarak Erb palsisi olanlarda

omuz hareketleri, dirsek şeksiyonu, ön kol supinasyonu ve el bileği

ekstansiyonunda güçlenme elde etmişler, klinik olarak en iyi iyileşmenin

el bileği ve omuzda olduğunu görmüşlerdir. Total olanlarda

ise omuz ve dirseğe ilave olarak 1. ve 2. el parmaklarının ekstansiyonunda

önemli iyileşme elde etmişlerdir. Erb'li olgularda fonksiyonellik

ve kas gücü açısından iyileşme görülürken, total paralizili

olgularda buna rastlanmamıştır. Araştırmacılar total paralizili olgularda

fonksiyonel iyileşme için sinir grefti yönteminin tercih edilmesi

gerektiğini bildirmişlerdir.

Strombeck ve ark. (36) cerrahi uygulananlarla, uygulanmayan

hastaları retrospektif olarak karşılaştırmışlardır. Değişik derecelerde

sekeli olan, 5 yaş civarında 247 çocuk değerlendirilmiştir. Çocukları

n aktif EHA, dokunma duyusu, yakalama gücü, toplama ile

motor hünerlerine bakılmıştır. Doğumdan altı ay sonra cerrahi

olanlarda omuz hareketlerinin daha iyi olduğu, ancak gruplar arası

nda anlamlı bir fark bulunmadığı görülmüştür. Özellikle 6–9 ayda

aktivitesi çok az olan veya hiç olmayan hastaların operasyon için

uygun olduğu saptanmıştır.

Bodensteiner ve ark. (37) cerrahi tedavilerden elde edilen bu

başarıların bağımsız bir dayanağı olmadığını, önceden yayınlanmış

olan doğal iyileşmelerden elde edilen istatistik sonuçlara karşı bir

üstünlüklerinin bulunmadığını savunmuşlardır.

Geç cerrahi:

Geç uygulanan cerrahilerde daha çok tendon transferi veya osteotomi

yapılmaktadır.

Tendon transferi internal rotasyonun korunmasını amaçlayarak

daha aktif omuz hareketini sağlamak için tercih edilmektedir

(32). Cerrahi tedavi spontan motor iyileşmeye olanak vermek için

omuz eklemi disloke olmadıkça 4 yaşına kadar ertelenmelidir.

Omuz disloke ise normal glenoid gelişimi açısından cerrahi girişim

uygundur. Dirsek kas gücü yerçekimine karşı 90º'yi geçecek kadar

şeksiyona izin vermiyorsa cerrahi tendon transferi düşünülmelidir.

Transferde triseps-biseps veya pektoralis major, latissimus dorsibiseps

kasları tercih edilmektedir (32,38).

Humeral osteotomi fonksiyonları iyileştirebilmektedir, ancak

daha ileri yaşlarda düşünülmelidir. Glenohumeral değişikliklere dikkat

etmek gerekmektedir (38).

Supinasyon ve pronasyon deformitelerinde bisepsin yönünü

değiştirmek ve pronator teresi uzatmak gibi teknikler uygulanmaktadır (39).

Diğer Tedaviler

Nöromüsküler elektriksel stimulasyon (NMES) BPP'de sıklıkla

kullanılmaktadır. Kan akımında ve kas gücünde artışa yol açmaktadır.

Çocukta ağrıya neden olmamak için stimulasyon titre edilerek

uygulanmalıdır. Uygulamada kooperasyonu sağlamak amacıyla 3

yaş civarı çocuklar tercih edilmektedir. NMES kas kontraksiyonunu

kolaylaştııc özelliğinden dolayı yararlıdır. Genellikle etkilenmiş

kaslardaki atrofiyi azaltmak için kullanılmaktadır. Yeterli çalışma olmadığı

için etkileri açık değildir (15,25).

Botulinum toksin A omuz internal rotasyonunu geliştirmek için

kullanılmıştır, buna yönelik çalışmalar devam etmektedir. Ondört

yaş altında, kognitif yetersizliği olmayan 50 BPP'li hastanın omuz

abduktor/eksternal rotatörlerine, dirsek ekstansör ve supinatör

kaslarına Botulinum toksin injekte edilmiş, aktif EHA'da artış oldu-

ğu görülmüştür (39).

Komplikasyonlar

BPP'li hastalar; progresif kontraktürler, kemik deformiteleri,

skolyoz, posterior omuz dislokasyonu, etkilenen ekstremitede agnosi

gibi komplikasyonların gelişmesi yönünden risk altındadırlar.

Anormal glenoid veya nonsferik humeral baş olarak tanımlanan

kemik deformiteye 48 hastanın %33'ünde rastlanmış ve doğum

sonrası gelişen klavikula kırığı ile kemik deformite arasında ilişki

saptanmıştır. Elli-iki hastanın %56'sında 10º'nin üzerinde omuz

kontraktürü gelişmiştir. Nörolojik iyileşme olmasına rağmen

BPP'de omuz kontraktürü ve kemik deformiteleri devam edebilmektedir

(26).

OBPP'de omuz sertliği, kas imbalansı, fiziksel travma veya her

ikisine bağlı sekonder olarak gelişen, yavaş ilerleyen glenohumeral

deformiteler, omuzun posterior subluksasyonu ve glenoid displazisi

nedeniyle gelişmektedir. BPP'li olan 134 çocukta kolun proksimal

ve axiller yönünde pililerde asimetri, humeral segmente belirgin kı-

salık, omuzun posterior bölümünde palpe edilebilen asimetrik bir

doluluk veya omuzun manipulasyonu sırasında klik alınması şeklinde

klinik bulgular saptanmıştır. Bu klinik bulguların tanımlandığı

hastalarda ultrasonografi ile görüntüleme çalışmaları yapılmış ve

hastaların %8'inde posterior omuz dislokasyonu saptanmıştır. Hızlı

bir şekilde pasif eksternal rotasyonun ani kaybı posterior omuz

dislokasyonuna işarettir. Posterior omuz dislokasyonu çok erken

dönemde gelişebilir. Erken tanı ile skapulohumeral ritm ve stabilite

sağlamaya çalışılmaktadır. Nörolojik defisitin tipi ve dislokasyon

oluşumu arasında bir ilişki bulunamamıştır (40).

Prognoz

Yapılan çalışmalarda vakaların büyük kısımda iyileşme olduğu

gözlense de değerlendirmelerin farklı zamanlarda yapılması ve

kullanılan yöntemlerin farklı olmasına bağlı olarak verilen sonuçlar

%4-93 arası gibi büyük değişiklikler göstermektedir (2). İlk iki hafta

içinde iyileşme olması iyiye işarettir. İki haftadan sonra iyileşme

başlarsa tam bir düzelme elde etmek zordur (2).

Çocukların çoğunda geçici güçsüzlük (nörapraksi) vardır. Ağır

hasarı olanlar ile hafif hasarı olanlar büyüme ve terapötik girişimlere

farklı yanıtlar vermektedirler. İlk iki hafta içinde olan iyileşme

bulgularına bakılmalıdır. Skapulada orta derecede kanatlaşma, ön

kolun tamamen supinasyon yapamaması, omuz abduksiyonunun

kısıtlı olması ve öne doğru şeksiyon postürü iyileşme olmadığını

göstermektedir (19).

Horner sendromu ve total BPP'de prognoz kötü, izole üst trunkus

lezyonlarında ise iyidir. Frenik sinir tutulumunun varlığı veya

yokluğu prognozu değerlendirmede önemli değildir (18).

Neonatal brakial pleksopatinin en önemli prognostik faktörü

belli bir zaman aralığında biseps kasındaki iyileşmedir ve nedeni

çok açık değildir. Biseps kasında iyileşme 3 aydan uzun sürerse kötü

omuz fonksiyonuna neden olmaktadır. Biseps fonksiyonlarında

üç ay içinde iyileşme olmaması erken mikrocerrahi için bir endikasyon

olarak kabul edilmektedir (41).